Aanvullende vragenlijst ouder(s)

Gegevens over het aangemelde kind

Voor- en achternaam *

Aanhef *

Meneer

Mevrouw

Anders

Geboortedatum en -plaats

Telefoonnummer (indien aanwezig)

Email (indien aanwezig)

Voertaal

Nationaliteit

BSN *

Gegevens adres aangemelde kind: Straat, huisnummer, postcode en woonplaats.

Gegevens zorgverzekering: naam en polisnummer *

Indien er sprake is van een ondertoezichtstelling (OTS) graag de gegevens van deze organisatie: naam organisatie, naam contactpersoon, telefoonnummer en mail van uw contactpersoon.

Gegevens huisarts: Naam, straat, huisnummer, postcode, woonplaats en telefoonnummer.

Gegevens kinderopvang / school / werk: naam en plaats. Contactpersoon: naam, telefoonnummer en e-mailadres.

Gegevens ouder(s) van het aangemelde kind

Uw naam

Aanhef

Meneer

Mevrouw

Anders

Bent u gezaghebbend?

Ja

Nee

Uw geboortedatum

Uw nationaliteit

Uw burgerlijke staat

Ongehuwd

Gehuwd of Partnerschap

Gescheiden of uit elkaar

Verweduwd

Uw opleiding/beroep

Uw adres (alleen als dit afwijkt van het adres van het aangemelde kind)

Uw telefoonnummer (vast of mobiel)

Uw e-mailadres

De andere ouder / invullen voor zover bij u bekend

Naam andere ouder

Aanhef

Is de andere ouder gezaghebbend?

Ja

Nee

Geboortedatum

Nationaliteit

Burgerlijke staat

Ongehuwd

Gehuwd of Partnerschap

Gescheiden of uit elkaar

Verweduwd

Opleiding/beroep

Adresgegevens: straat, postcode en woonplaats (alleen invullen als dit afwijkt van uw adres)

Telefoonnummer (vast of mobiel)

E-mailadres

Andere verzorger(s) (zoals stiefouder/pleegouders) / Invullen voor zover bekend

Naam verzorger

Geboortedatum

Relatie tot het aangemelde kind

Adresgegevens: straat, huisnummer, postcode en woonplaats

Telefoonnummer (vast of mobiel)

E-mailadres

Andere kinderen

Voor- en achternaam

Geslacht

Meneer

Mevrouw

Anders

Geboortedatum

Thuiswonend

Ja

Nee

Informatie over de hulpvraag

Reden van aanmelding: waar wilt u of uw gezin hulp bij?

Wensen van het gezin ten aanzien van de hulp: welke vorm van hulp denkt u nodig te hebben?

Achtergrond, aanleiding voor hulpvraag: hoe zijn de problemen ontstaan?

Heeft u eerder hulp gehad?

Ja

Nee

Zo ja, door welke organisatie?

Samenvatting eerdere hulp

Deze vragenlijst is ingevuld door *

Ik ga akkoord met de aanmelding voor hulp bij Parlan en/of De Praktijk en/of eventuele verlenging. *

Ja

Nee

Mijn kind (12-16 jaar) gaat akkoord met de aanmelding voor hulp van Parlan en/of De Praktijk en/of eventuele benodigde verlengingen. *

ja

nee

niet van toepassing omdat mijn kind niet in die leeftijd valt

Ik ga akkoord met uitwisseling van gegevens met andere betrokken hulpverleners mits ik op de hoogte wordt gehouden van de uitwisseling. *

Ja

Nee

Mijn kind (12-16 jaar) gaat akkoord met uitwisseling van gegevens met andere betrokken hulpverleners mits ik op de hoogte wordt gehouden van de uitwisseling *

ja

nee

niet van toepassing omdat mijn kind niet in die leeftijd valt

Gemeenten zijn verantwoordelijk voor jeugdhulp. U geeft hierbij toestemming om bovenstaande persoonsgegevens te gebruiken ten behoeve van het opvragen van de wettelijke opdracht bij de gemeente. Zonder deze uitwisseling kunnen wij de hulp niet starten. *

Ja

Nee

Gemeenten zijn verantwoordelijk voor jeugdhulp. Mijn kind (12-16 jaar) geeft hierbij toestemming om bovenstaande persoonsgegevens te gebruiken ten behoeve van het opvragen van de wettelijke opdracht bij de gemeente. Zonder deze uitwisseling kunnen wij de hulp niet starten. *

ja

nee

niet van toepassing omdat mijn kind niet in die leeftijd valt

Datum & plaats *

Formulier

Aanvullende vragenlijst ouder(s)